市政府辦公室關于印發新沂市長期護理保險實施方案的通知

各鎮人民政府，各街道辦事處，馬陵山景區管理處，新沂經濟開發區、錫沂高新區，市各有關單位：

《新沂市長期護理保險實施方案》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

 

 

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新沂市長期護理保險實施方案

 

為積極應對人口老齡化，進一步健全我市社會保障制度，解決長期失能（失智）人員的生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理難題，根據《市政府辦公室關于印發徐州市長期護理保險實施方案的通知》（徐政辦發〔2021〕86號）文件精神，結合我市實際情況，就實施長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，建立健全長護險制度，減輕因年老、疾病、傷殘等導致失能（失智）家庭長期照護的事務性及經濟負擔，進一步完善我市更加公平、更可持續的社會保障體系，不斷增進人民群眾在共建共享發展中的獲得感和幸福感。

二、基本原則

堅持以人為本，著力解決失能（失智）人員長期護理保障問題，提高人民群眾生活質量和人文關懷水平。堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設計、獨立推進。堅持公平協調，全市統一基本政策、待遇標準、經辦管理、定點管理、信息系統。堅持保障基本，根據我市經濟發展水平和各方面承受能力，按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責任分擔，遵循權利義務對等，多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創新，探索可持續發展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統籌協調，做好長護險與經濟困難的高齡老年人補貼、失能老年人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接，做好長護險與各類社會保障制度及商業保險的功能銜接。

三、參保范圍

長護險參保對象為全市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險（以下分別簡稱職工醫保、居民醫保）參保人員。按照基本醫療保險的相關規定分別在相應參保地參保、繳費。

四、基金籌集辦法

（一）籌資標準

長護險基金籌資標準按照上年度全市居民人均可支配收入的2.5‰左右確定。2022年起籌集標準為每人每年70元，其中個人每人每年繳納20元，醫保統籌基金籌集每人每年30元，政府財政補助每人每年20元。

（二）基金籌集方式

長護險基金以年度為單位一次性籌集?；I集資金繳入財政專戶。參加職工醫保的個人繳納部分，每年1月底前由經辦機構統一從醫療保險個人賬戶中劃轉當年度參保費用，個人賬戶資金余額不足時，從下期賬戶劃入額中抵扣。新參保人員參保當月，按全年標準一次繳清當年費用。未建立個人賬戶的參保人員，應在每年繳納職工大額醫療費用補助費時一并繳納。參加居民醫保的個人繳納部分，在繳納居民醫保費時一并繳納。

醫療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人員（指持有殘聯核發的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同）、參加居民醫保的70周歲以上老年人以及徐州市農村計劃生育家庭獎勵、扶助對象個人參保費用由政府全額補助。

醫保統籌基金籌集部分，每年年初按照參加長護險的職工醫保和居民醫保人數列入基金支出預算。

政府財政補助部分，按照參加長護險的職工醫保和居民醫保人數，每年年初由財政部門從財政預算安排資金中劃入。

長護險基金接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。

五、長護險待遇

（一）享受待遇條件

經醫療機構或康復機構規范診療、失能（失智）狀態持續6個月及以上，可以按照規定申請失能狀況評估。

新參保人員設置6個月的待遇享受等待期，自醫保信息系統獲取參保人員足額繳費信息的次日起開始計算，6個月后方可給付長護險待遇（2021年度已經參加我市基本醫療保險并享受待遇的人員，2022年首次申請長護險待遇，不受等待期限制）。以后年度未按時足額繳費人員，視為新參保人員，欠費期間待遇不予支付。

參保人員經評估失能狀況好轉，不再符合相應等級失能標準的，停止享受該等級的長護險待遇。

（二）照護服務形式和服務范圍

根據試點情況，結合外地做法，確定2種照護服務形式，參保人員擇一享受。

1.參保人員入住協議照護服務機構（含協議養老服務機構和協議醫療服務機構，下同）接受照護服務。

參保人員入住協議照護服務機構，發生的符合規定的照護費用納入長護險基金支付范圍。協議照護服務機構提供的生活照護服務內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、壓瘡預防和照護、康復照護及清潔消毒等項目。協議醫療服務機構提供的醫療照護服務包括但不限于診察、康復、吸氧、灌腸、導尿、壓瘡傷口換藥、根據醫囑執行口服、注射及其他給藥途徑、指導并實施造瘺護理、吸痰護理以及其他專項護理。

協議照護服務機構根據參保人員個人實際情況，在長護險支付標準的限額內，逐人制定個性化的“服務包”（含服務項目清單、相應的服務標準和服務規范），并報長護險經辦機構備案。

2.參保人員居家接受協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護。

參保人員享受親情照護時，應該由通過親情照護培訓的人員提供照護服務，方可全額領取親情照護補貼；由未通過培訓的人員提供照護服務的，按照80%的比例支付親情照護補貼。

經辦機構對提供上門照護的服務機構實行協議管理。通過協議約定服務內容、服務頻次、服務規范、費用結算、監督管理和違約處理辦法。

親情照護培訓辦法和上門照護服務辦法由市醫療保障局另行制定。

（三）待遇支付標準

1.入住協議服務機構的，按照床日付費。

（1）重度失能（失智）人員

入住協議醫療機構和養老機構的重度失能（失智）人員，生活照料床日費標準為60元，基金支付比例為70%。

入住協議醫療機構的重度失能（失智）人員，醫療服務床日費標準確定為50元，基金支付比例為80%。

具備家庭病床服務資格的醫療機構可以與協議養老機構合作，在協議養老機構內為入住重度失能（失智）人員建立家庭病床。

（2）中度失能人員

入住協議醫療機構和養老機構的中度失能人員，生活照料床日費標準為45元，基金支付比例為70%。

入住協議醫療機構的中度失能人員，醫療服務床日費標準為25元，基金支付比例為80%。

（3）中小學校在籍學生、學齡前兒童、在校大學生、醫療救助對象和重度殘疾人員基金支付比例提高5個百分點。

2.參保人員居家接受協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護的，按照限額付費。

（1）重度失能（失智）人員

重度失能（失智）人員居家接受協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護時，參保人員可以選擇享受協議照護服務機構提供的上門照護服務，服務包月度限額為每人900元，全部由基金支付，個人無自付。

參保人員也可以選擇協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護相結合的形式享受待遇。親情照護補貼標準為每人每天20元，機構上門照護月度標準為300元，個人無自付。

（2）中度失能人員

中度失能人員居家接受協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護的，參保人員可以選擇享受協議照護服務機構提供的上門照護服務，服務包月度限額為每人600元，全部由基金支付，個人無自付。

參保人員也可以選擇協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護相結合的形式享受待遇。親情照護補貼標準為每人每天10元；機構上門照護月度標準為300元，個人無自付。

（3）駐外人員辦理異地就醫備案后，因異地居住導致無法享受機構上門照護的參保人員，重度失能（失智）人員按照每人每天30元、中度失能人員按照每人每天20元，發放親情照護現金補貼。

（四）基金不予支付范圍。

下列照護費用不納入長護險基金支付范圍：

1.應當從其它社會保險基金中支付的；

2.依法應由第三人承擔的護理、康復及照護費用；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外發生的照護費用；

5.法律、法規、規章規定的其他不予支付的費用。

長護險基金先行支付辦法參照基本醫療保險有關規定執行。

參保人員享受長護險待遇期間，可以同時享受由醫?；鹬Ц兜拈T診統籌待遇，但不得同時享受住院待遇，也不得同時享受由工傷保險、生育保險支付的相關醫療待遇。

六、管理和服務

（一）長護險服務實行協議管理。長護險經辦機構與照護服務機構簽訂服務協議，明確雙方的權利、義務，約定服務范圍。醫療保障部門另行制定協議照護服務機構準入、退出的動態管理標準，并建立照護床位備案管理制度。

（二）協議照護服務機構的確定。依法成立的具有法人資質的養老機構、社區養老服務機構等養老服務機構，以及護理院、基層醫療衛生機構和部分承擔老年護理服務的二級、三級醫療機構，設置符合規定的照護病區和照護床位的，可向長護險經辦機構提出申請，經評估后簽訂服務協議，成為協議照護服務機構。經營規模較大、有資質的照護服務人員數量較多，能提供符合照護標準服務的企業，也可申請為協議照護服務機構，提供居家照護服務。協議照護服務機構應當購買第三方責任保險。商業保險公司遵循市場規律依法提供相關保險，用于保障協議照護服務機構及其護理人員在提供服務時因發生意外和事故應承擔的賠償責任。

（三）經辦管理。在確?；鸢踩陀行ПO控的前提下，委托具有資質的商業保險公司開展長護險經辦服務。長期護理保險項目的經辦服務費用為該統籌年度實際參保人數×3.2元/人，提取10%為服務經辦考核保證金，決算時根據保險公司履約考核情況給予撥付。同步建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。健全經辦規程和服務標準，優化服務流程，加強對委托經辦機構的協議管理和監督檢查。加快長護險系統平臺建設，推進“互聯網+”創新技術應用。加強信息網絡建設，逐步實現與協議照護服務機構以及其他行業領域信息平臺的信息共享和互聯互通。

（四）失能（失智）人員的評估認定。成立長護險失能（失智）評定專家委員會，由醫療保障、財政、衛生健康、人力資源和社會保障、民政等部門工作人員及醫療衛生、社會保障、勞動能力鑒定等領域專家組成，負責長護險失能評定工作的組織領導、評定標準制定、評定爭議復核裁決等工作，辦公室設在市醫療保障局，負責失能（失智）評定專家委員會日常工作。失能（失智）等級評定工作委托第三方經辦機構負責組織實施，評定費用從長護險基金列支。評估結論的有效期為2年。失能（失智）評估專家委員會和專家庫組成辦法、失能（失智）評估標準、評定和復評辦法由市醫療保障局另行制定。

（五）結算流程。照護服務費用實行聯網結算。照護服務費用中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給協議照護服務機構；應由長護險基金支付的費用，由長護險經辦機構定期與協議照護服務機構直接結算。

長護險經辦機構應嚴格審核協議照護服務機構發生的照護服務費用和服務質量，不符合規定的，長護險基金不予支付。

七、基金管理和監督

（一）長護險基金要單獨列賬，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。建立健全基金預決算、財務會計制度，促進基金管理的規范化、制度化。建立基金風險防范和預警分析制度，增強基金的抗風險能力。

（二）長護險基金要?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。審計、財政等部門要加強長護險基金的監督管理。醫療保障部門要定期向社會公布長護險基金收支結余情況，主動接受社會監督。

（三）醫療保障部門、財政部門可根據經濟發展情況、居民消費水平變化和長護險基金實際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整意見，報市政府批準后執行，逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。

八、工作要求

長護險是多層次社會保障體系的重要組成部分，是應對人口老齡化挑戰的一項重大制度創新，對于促進我市經濟發展與社會安定和諧具有重要意義。各鎮（街道）各部門要高度重視，加大推進、管理與監督力度。

（一）加強領導，明確職責分工。

醫療保障部門為長護險主管部門，負責長護險的組織實施，制定長護險實施細則。制定照護服務機構準入與管理、照護服務標準與評價考核、費用結算管理與待遇享受等規定。醫療保險基金管理中心作為長護險經辦機構，應嚴格按規定做好資金籌集、支付、結算等經辦服務與管理工作。

財政部門要將長護險專項補助資金納入同級財政預算，并加強對基金籌集、管理和使用的監督。

民政部門要做好養老機構監督管理工作。

衛健部門要加強對醫療機構的管理、規范醫療機構的照護服務行為，不斷提高護理服務質量，做好長護險與老年服務的銜接工作。

總工會、殘聯、紅十字會、慈善總會等部門按照各自職責配合做好長護險的有關工作。

各部門要加強溝通協作，強化長護險工作的指導和檢查，及時總結、評估運行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。

（二）強化監督，確保運行規范。

長護險主管部門、長護險經辦機構，應建立符合長護險特點的經辦服務信息系統，嚴格按照有關法律、法規的要求，加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環節的監督管理，防范欺詐、騙保行為，確?；鸢踩?。

（三）加大扶持力度，培育照護市場。

大力發展社會化照護服務市場。對符合規定的照護型床位，政府給予建設、運營補貼。鼓勵醫療保險定點醫療機構設立符合標準的、獨立專業的照護病區及照護床位，鼓勵具備條件的衛生院校、培訓機構、服務企業通過專項培訓及資源整合，培養一支具有較高水平的照護人員隊伍，對符合規定的給予培訓補貼和入職補助。推進服務人員持證上崗，提高照護服務質量。從制度和政策上保障照護人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩定照護人員隊伍，推進長護險事業發展。

本實施方案自2022年1月1日起施行。